重症化脓性胆管炎

（此6例病例的论文已发表，刊登在国家级核心期刊《临床荟萃》2008年第13期965页）

　　自2001年至今遇到胆结石、胆道梗阻、重症化脓性胆管炎不同意手术治疗，要求保守治疗的共6例，均治愈。
　　

　　例1，女，74岁，因腹痛、寒战、发热、黄疸、恶心、呕吐3天于2007年11月5日7：30时来院，查体T 35.8℃，R 24次/min，P 120次/min，Bp 90／70 mm Hg，表情淡漠，周身湿冷，末梢凉，皮肤巩膜轻度黄染，心律齐，心率120次/min，双肺呼吸音粗糙，右上腹隆起，可触及16cm×10cm椭圆形包块，触痛明显，肌紧张（+），反跳痛（+），墨菲氏征（+）。辅助检查：白细胞（WBC）25.9×109∕L，中性粒细胞（N） 0.77，血红蛋白169 g/L；空腹血糖8.6 mmonl/L，血尿素氮10.4 mmonl/L，血K﹢3.28 mmonl/L，血Na﹢132.4 mmonl/L，血Cl﹣89.9 mmonl/L；尿蛋白㈩；丙氨酸转氨酶（ALT）92 U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）64 U/L，碱性磷酸酶（ALP）360 U/L，γ-谷氨酸转移酶（γ-GT）224 U/L，总胆红素（TBIL） 52.6 μmonl/L，直接胆红素（DBIL）19.8μmonl/L；超声报告：胆囊增大 11.3cm×5.6cm，壁毛糙，厚0.5cm，内见泥沙样结石影，范围1.8cm×1.0cm，较大者0.5cm×0.4cm和0.6cm×0.5cm结石影，胆囊管扩张，近端2.1cm，远端1.6cm，远端可见1.0cm×0.8cm和0.6cm×0.5cm结石影，胆总管不扩张。胸正位片：主动脉迂曲延长、主动脉弓突出，肺纹理模糊，右侧可见小叶间线。心电图示:Ⅱ、Ⅲ、aVF、V3－6、ST－T改变。诊断：①胆囊结石、胆囊炎；②胆囊管结石、梗阻并化脓性胆管炎；③感染性休克（早期）；④冠心病心功能2级；⑤糖尿病2型。 应用排石系列疗法，同时抗休克综合治疗。1小时后患者休克纠正，症状明显缓解；2小时后进食米粥250g，11小时排出少量黑褐色泥沙样结石及3小块结石；最大0.5cm×0.4cm，入院24～72小时内病情逐渐好转。3天后进行胆囊管体外冲击波碎石，治疗第4天排出大量泥沙样及块状结石，最大0.7cm×0.5cm；治疗第13天开始单服中药治疗21天，随访病情无复发。

　　例2，女，76岁，因上腹及后背剧痛，发冷、发热、黄疸、恶心、呕吐反复发作，以胆囊结石，胆总管结石，胆管炎在外院治疗1周，症状减轻，但仍有低热、恶心、呕吐；超声报告：胆囊形态饱满，体积增大11.6cm×3.9cm，壁不厚，毛糙，可见泥沙样结石影，沉积范围2.24cm×1.6cm，胆总管扩张，近端1.5cm，远端1.1cm，内见1.3cm×1.0cm、1.2cm×1.0cm、1.0cm×0.8cm结石影。2007年11月1日来本院采用上述方法治疗4小时腹痛症状消失，即进高脂饮食，11小时后排出泥沙样结石及小块状结石，最大径0.5cm×0.4cm；11月6日行胆总管体外冲击波碎石治疗一次，11月7日排出5枚结石，最大直径1.0cm，无任何不适。11月21日，超声跟踪发现胆总管扩张1.4cm，内见1.1cm×0.8cm，0.9cm×0.8cm两块新结石影，又进行第2次碎石治疗；12月6日复查超声，胆囊内有一横隔，隔下可见几枚结石影，最大0.6cm×0.4cm.，胆总管0.8cm。嘱口服熊胆胶囊，配合体位排石治疗，定期复查。

　　例3，男，58岁，因寒战、发热、腹痛、恶心等症状，反复发作已3年。 2006年10月15日，因上述症状加剧，伴黄疸就诊。WBC 19.5×109/L，N 0.92；肝功能：TBIL 142.7μmol/L，DBIL 71.6μmol/L，IBIL 71.1μmol/L，ALT 256U/L，AST 124 U/L，ALP 206 U/L，γ-GT 1228 U/L；超声：胆囊增大13.1cm×6.7cm，壁稍厚，不光滑；肝外胆管扩张1.2 cm，内探及多块结石，范围4.0cm×1.1cm。诊断：①急性胆囊炎；②肝外胆管结石并胆管炎。治疗方法大致同上，用药后病情缓解，入院16小时排出少量泥沙样胆色素性结石，消化道症状明显减轻，开始进半流食，病情稳定。10月25日（入院10天后）症状消失，食欲正常，黄疸减轻，并开始排出黑色有光泽松脆的粒珠样结石，直径约0.4 cm，排石量逐渐增多。10月31日排出1大块结石1.5cm×0.9 cm；中西医结合治疗15天，单服中药治疗28天，共排出313枚块状结石及泥沙样结石。2006年11月27日B超报告：左右肝内胆管大量结石影，大小分别为1.84cm×1.0 cm及1.7cm×0.9 cm；胆总管扩张1.1cm，内可见1.3cm×0.6 cm结石影，胆囊内多个粟粒样结石影。后又服中药两周，排出大量结石。患者未再复查，经随访，至今无不适。

　　例4，女，73岁，胆囊切除7年，因寒战发热，腹胀痛，黄疸，呕吐于2006年3月18入院。超声报告：胆囊缺如，肝内外胆管扩张，胆总管扩张2.2cm，内见结石堆积，范围3.2cm×1.8cm，经上述方法治疗，12小时开始排石，症状消失；5天后超声示：右肝内胆管结石1.24cm×0.7cm，胆总管1.2cm，内见0.8cm×0.6cm、0.6cm×0.6cm、0.6cm×0.4cm结石影。住院5天，自动出院，门诊口服中药10天，至今未复发。

　　例5，男，54岁，胆石病4年。2004年9月至10月间反复发作右上腹疼痛、 恶心呕吐、黄疸，经抗炎、口服排石药物症状缓解。11月上述症状加重，在外院治疗2周无缓解，且黄疸加重，不能进食，有时寒战发热，于2004年11月15日来院。查体：体温37.7℃，呼吸20次/min，脉搏60次/min，血压120/80 mm Hg，精神萎靡，巩膜皮肤重度黄染。心肺正常，腹饱满，右上腹压痛明显，肌紧张（+），墨菲氏征（+），下肢水肿（±）。WBC 15.8×109/L，N 0.78；ALT 63 U/L，AST 66 U/L，ALP 323 U/L，γ-GT 122 U/L，TBIL 511.0μmol/L，IBIL 180.7μmol/L，DBIL 330.3μmol/L，总蛋白69 g/L，白蛋白39 g/L；白/球1.3；乙型肝炎五项阴性。超声报告：胆囊充盈指数正常，壁厚0.3；胆囊内见多个偏强回声后伴声影，随体位变化而移动；其最大直径约2.6cm，肝内胆管轻度扩张，肝外胆管1.2cm，肝外胆管中下段可见大小约1.0 cm×0.7 cm偏强回声，后伴声影。诊断：①胆囊结石；②肝内外胆管结石，并胆管炎；③胆汁淤积性肝炎。应用上述方案治疗，患者口服中药1小时后腹痛明显减轻，恶心呕吐等症状消失，进食汤面500g，中午开始进高脂餐，服药后10小时开始排出部分泥沙样胆固醇结石，以后排石量逐渐增加，食欲好转，高脂餐后无任何不适，黄疸逐渐消退。11月18日（治疗4天后）肝功能：TBIL 303.1μmol/L，IBIL 101.6μmol/L，DBIL 201.5μmol/L，AST 55 U/L，ALP 168 U/L，γ-GT 106 U/L，余正常。上述方案治疗15天后（中草药方剂随症加减）一切顺利，排出大量泥沙样胆固醇性结石和胆色素性结石及块状混合型结石，最大1.0cm×0.8 cm；ALT 66 U/L，AST 93 U/L，ALP 180 U/L，γ-GT 109 U/L，TBIL 130.5μmol/L，IBIL 103.9μmol/L，DBIL 26.6μmol/L，余均正常。11月30日开始单纯中药治疗，方剂随症状加减。2005年1月4日，ALT 40 U/L，AST 62 U/L，γ-GT 59 U/L，TBIL 29.6μmol/L，DBIL 3.0μmol/L，余正常。超声：胆囊体积正常，壁稍厚，毛糙，其内可见多个结石，最大0.8cm×0.6cm，连续服中药至2005年1月25日，肝功能正常。超声：胆壁厚0.3cm，无结石声影，治疗痊愈。

　例6，男，63岁，2001年9月14日因胆石症发作，在当地二级医院住院治疗1个月，先后出现发冷、发热、腹痛、黄疸、休克、昏迷等五联症。病情危重，1个月体质量下降11.5千克，10月15日出院有微热仍不能进食，超声报告：胆总管扩张2.6cm，内见多块结石影，最大1.8cm×1.2cm，胆囊结石充满型。10月19日采用上述方法治疗，8小时后开始排出块状结石（胆固醇钙混合结石）8块，均1.0cm以上，症状立即明显减轻，共治疗65天（中西医结合治疗15天，单服中药50天。）排出214块结石，最大块2.395cm×1.495 cm，其中直径1.0cm以上结石37块，总重量21.7615g，痊愈。